Ulrika Winblad: Vårddebatten präglas av förenklad retorik

Tillgång och mångfald eller tummelplats för entreprenörer? Åsikterna om den svenska välfärdsmodellen klyver den politiska kartan. Men vad är fakta? Ulrika Winblad, professor i hälso- och sjukvårdsforskning, har i tjugo år studerat reformerna och dess följder. Själv är hon mer osäker än någonsin kring vilken väg som är rätt.

– Målet måste vara att ge bästa möjliga vård, men såväl reformerna som de uttalanden som omger dem är ofta så definitiva och politiskt färgade. Som forskare blir jag snarare allt mer osäker på vad som egentligen fungerar bäst, och känner mig också främmande inför den förenklade retorik som så ofta präglar den nationella debatten, konstaterar Ulrika Winblad, professor i hälso- och sjukvårdsforskning.

Svensk vård och omsorg var länge en i huvudsak offentlig angelägenhet. Att driften anförtroddes landsting och kommuner togs som garant för kvalitet och rättvisa. Men under 1980-talet hände något. Vårdköerna växte, resurserna tröt och finansdepartementet krävde ökad effektivitet. Den socialdemokratiska modellen ansågs med ens daterad och med nyliberala influenser från Reagans USA och Thatchers England utropades Marknaden till både medel och mål för att åter få styrsel på verksamheten. Lagar om offentlig upphandling och valfrihetssystem lanserades – och plötsligt låg autostradan öppen för privata aktörer rakt in i den svenska välfärden.

– Att studera resultaten av alla dessa reformer lämnar mig kluven till hur man bör lösa vårdens utmaningar. Faktum är att jag inte ens skriver debattartiklar i ämnet längre. Samtidigt finns en rad frågor vi måste lyfta och diskutera på ett mer nyanserat sätt: Hur förenliga är privata vårdförsäkringar med Hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor? Och hur skapar vi optimala förutsättningar för innovation och nytänkande i sjukvården? Trots alla år som gått råder en obenägenhet att analysera och diskutera ens de mer grundläggande aspekterna av utvecklingen, resonerar Ulrika Winblad.

Frågetecknen att räta ut är många, inte minst gällande upphandling och valfrihetssystem. Redan upphandlingsunderlagen i sig är problematiska genom att ofta slå ut de små aktörer som skulle bidra till den tänkta mångfalden. Att kraven på leverantörer sällan är mätbara begränsar utrymmet att avsluta ouppfyllda avtal. Inte heller tycks vårdtagarna – vars valfrihet skulle utgöra en kvalitetssäkrande mekanism – besitta kunskap om utbudet som erbjuds eller nyttja sin möjlighet till omval. Sammantaget bidrar dessa och andra utmaningar till att en rad av de ursprungliga ambitionerna ännu inte infriats.

– Vård är en mjuk verksamhet som äger rum i möten mellan människor. Det gör den komplex att granska och vår forskargrupp har idag vuxit till över 40 personer från tolv discipliner. Det gör oss till en ovanligt tvärvetenskaplig miljö, vilket ger oss den bredd området kräver. Efter knappt två decennier har vi dessutom väloljade samarbetsformer och når stora framgångar i nationella utlysningar, men ibland kan jag inte låta bli att fundera över hur intresserade vårdens beslutsfattare egentligen är av våra resultat.

Ulrika och hennes medarbetare inbjuds flitigt att föreläsa inför landets regionledningar. Betydligt mer sällan efterfrågas deras kunskap inför formuleringar av strategier och policys. Kanske är det ett utslag av samma uppfattning som bidrar till att patientdelaktighet har så svårt att få fäste i Sverige: Att lyssna till aldrig så värdefulla insikter kräver tid som inte alltid finns. Men förmodligen borde forskningen ges större utrymme, för vårdsatsningar till trots fortsätter köerna att växa. Och i dess kölvatten har en ny uppfinning sett dagens ljus – nätläkaren.

– En väninna berättade hur hon nyligen behövde få ett recept förnyat omgående. Den långa väntetiden till primärvården tvingade henne att ringa en privatläkare på nätet. Hon fick sitt recept, men till vilket pris för skattebetalarna? En titt i statistiken bekräftar att online-vården i första hand utnyttjas av unga, relativt friska personer i storstadsregionerna, vilket gör att de höga ersättningsnivåerna för denna form av konsultationer sannolikt bör diskuteras, menar Ulrika Winblad.

Fel patienter på fel mottagning är emellertid inget nytt fenomen. På 90-talet inleddes en reduktion av landets vårdplatser i syfte att styra om patientflödet till primärvården. Goda intentioner till trots blev effekten snarare att allt fler sjuka sökte sig till akutvården – en verksamhet som idag larmar om överbeläggning, personalbrist och vanskliga väntetider. Ett motdrag gjordes med 2018 års samverkanslag som syftar till att minska risken för fel och förseningar i övergång mellan sjukhus, kommun och primärvård. Härnäst väntar åtgärder som kan medföra ett paradigmskifte i den svenska vården.

– Vi har ägnat mycket tid åt att granska samarbetet mellan region och kommun och resultaten är nedslående: Bristfällig kommunikation, saker som faller mellan stolarna och andra saker som görs dubbelt. Det som borde vara lätt ordnat cementeras av statustänkande, stuprörsorganisationer och otillräcklig teknik. Behovet av bättre rutiner är kritiskt och nu förbereds en omställning som med ökat ansvar för kommun och hemvård ska ge färre återinskrivningar. Det lär kräva omflyttade resurser från specialistvården, men utgör likväl en mycket spännande reform som sätter patienten i centrum, säger Ulrika Winblad.

Till behoven hör även bättre arenor för samtal mellan forskning och vård. Nyligen erbjöds forskarteamet att följa hela förloppet då Region Dalarna tvingades genomföra besparingar motsvarande 700 miljoner kronor. Själv har Ulrika medverkat som expert i en utredning av projektet Nya Karolinska Solna. Båda dessa erfarenheter beskriver hon som lärorika och värdefulla för alla parter.

– Vi som forskare får tydligare insyn i verksamheten. Myndigheterna får ökad förståelse för vetenskapliga metoder och den nytta de kan ha av vår kompetens. Min förhoppning är att vi kan utveckla samarbetet och tillsammans ta oss an vårdens akilleshälar: Svag samverkan, långa köer, högt tempo och skev kompetensförsörjning för att nämna några. Förutsättningarna är egentligen goda, och vi måste komma ihåg att svensk vård faktiskt håller hög internationell klass. Det är något att värna!